Überweisung anfordern

Um Wartezeit zu sparen, können Sie mit diesem Formular ein Überweisungsformular vorbereiten lassen. Sie können es dann direkt an der Rezeption abholen.

Wichtiger Hinweis bei Notfällen. Bei lebensbedrohlichen Notfällen rufen Sie sofort 112. Verwenden Sie keine Online-Formulare oder E-Mails für akute medizinische Notfälle.

Website

Pflichtfelder sind mit * gekennzeichnet.

Vorname *

Nachname *

Geburtsdatum (optional)

E-Mail-Adresse *

Telefonnummer *

Fachrichtung *

Mehrfachauswahl möglich.

AugenheilkundeOrthopädieChirurgieUrologieHNONeurologieKardiologieGastroenterologieOnkologie / HämatologieDermatologiePneumologieSonstiges

Nachricht (optional)

Bitte schildern Sie in diesem Formular keine sensiblen medizinischen Informationen oder akute Notfälle. Im lebensbedrohlichen Notfall wählen Sie 112.

Hinweis: Standard-E-Mail-Übertragung ist nicht Ende-zu-Ende verschlüsselt. Bitte übermitteln Sie keine hochsensiblen medizinischen Informationen über dieses Formular.

Ich stimme zu, dass meine Angaben zur Bearbeitung meiner Anfrage verwendet werden. Die Verarbeitung erfolgt gemäß unserer Datenschutzerklärung.

Praxis Dr. Grosch

Achenbachstraße 20
40237 Düsseldorf

Kontakt

Telefon: 0211 / 66 22 02
Fax: 0211 / 69 80 601
info@drgrosch.de

Rechtliches

Impressum
Datenschutz

Im lebensbedrohlichen Notfall: 112

Zentrale Notfallpraxis: 0211 986 75 55